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【IPS 情報生産システム研究科】【Only for IPS Applicants】在留資格認定証明書交付申請書 Application for certificate of eligibility

査証を申請するために必要な書類の作成に必要な情報です。必ず期限までにお答えください。※漢字氏名以外は、すべてアルファベットで入力してください。
入力がすべて終了しましたら、左上の「確認/confirmation」ボタンを押してください。入力確認の後、「登録/Register」ボタンを押すと終了です。
入力に間違いがあれば、もう一度初めから入力を行ってください。何度でも入力できます。
This is very important to apply for visa status to study in Japan. Please make sure to answer following questions by the deadline.
※Please fill out in Alphabet except "Name in Chinese character" box. After filling out, please push a bottum of "確認/confirmation" on on the upper-left corner.
After making sure all of your filling out, please push a bottum of" 登録/register". If you do that, it is completed to register.
If you make a mistake to fill out, you can re-register.
必須回答項目が空欄だと先へ進めません。
If a mandatory column is blank, you cannot apply.

基本情報 About yourself

Q.1 受験番号 Application number (Mandatory) (必須回答項目)

   受験番号を入力してください(半角)。
   Please fill out your application number with One-byte character.
受験番号 Application number :

Q.2 国籍 Nationality (Mandatory) (必須回答項目)

   国籍を入力してください。
   Please fill out your nationality.
国籍 Nationality :

Q.3 生年月日 Date of Birth (Mandatory) (必須回答項目)

   生年月日を入力してください。自分の生年が表示されない場合は、ブランクにしてください。.
   Please select your birthday and fill out. If you cannot find the year of your birthday in this box, you can leave it blank.
年 Year 月 Month 日 Day

Q.4 氏名(漢字) Name in Chinese character

   漢字氏名を入力してください。ただし、漢字氏名のない方は、入力する必要はありません。
   If you have name in Chinese character, please fill out.
漢字氏名 Name in Chinese character :

Q.5 氏名(英字)Name in English(Mandatory) (必須回答項目)

   英字氏名をパスポートに記載されている通りに入力してください。
   Please fill out your name in English as your passport.
英字氏名 Name in English :

Q.6 性別 Sex (Mandatory) (必須回答項目)

   どちらかを選択してください。Please select one.
男 Male 女 Female

Q.7 出生地 Place of birth (Mandatory) (必須回答項目)

   生まれた国および都市名を入力してください。
   Please fill out the country name and city where you were born.
(例) 中国・北京 / (Example) Beijing, China : 

Q.8 配偶者の有無 Marital Status(Mandatory) (必須回答項目)

   どちらかを選択してください。Please select one.
有 Married 無 Single

Q.9 職業 Occupation (Mandatory) (必須回答項目)

   日本へ入国前の職業を入力してください。在学中の場合は、"学生"と入力すること。
   Please fill out your occupation before entering Japan, but if you are a student now, please fill out "Student".
職業 Occupation :

Q.10 本国における居住地 Home town/city (Mandatory) (必須回答項目)

   現在居住の国名および都市名を入力してください
   Please enter the country and city name where you live now.
(例) 中国・上海 / (Example) Shanghai, China : 

Q.11 最終在籍校名 Name of the last school (Mandatory) (必須回答項目)

   最終在籍校名を入力してください。
   Please fill out the name of last school.
最終在籍校名 Name of the last school:

Q.12 最終学歴の学校種別 Type of Education of the last school or institution (Mandatory) (必須回答項目)

   Q.11で答えた教育機関を選択してください。
   Which one is your last institution filled in Q.11?
教育機関 Institution

Q.13 Q.12で、その他を選択した場合のみ回答 Please fill out in the followings if you selected "Others" in Q.12.

   Q.12で、その他を選択した方は、教育機関名を入力してください。
   Please fill out the name of your last institution if you selected "Others" in Q.12.
その他 Others :

Q.14 在籍状況 Status of last school of present school(Mandatory) (必須回答項目)

   Q.11で答えた学校の在籍状況を以下より選択してください。
   Please select the status of last school or present school of Q.11. from below.
在籍状況 Status of last school or present school

Q.15 卒業または卒業見込み年月日 Date of graduation or expected graduation (Mandatory) (必須回答項目)

   Q.11の最終在籍校を卒業した日または卒業予定日を入力(日付が不明な場合および選択肢に卒業年がない場合は、空欄を選択すること)
   Please fill out the date you graduated or will graduate from the last school in Q.11. If you don't know when you will be able to graduate from school or cannot find your graduated year, you can leave it blank.
年 Year 月 Month 日 Day

Q.16 修学年数 Total period of education (Mandatory) (必須回答項目)

   小学校から最終学歴校までの修学年数を選択してください。
   Please select total period of education from an elementary school to the last school.
修学年数 Total period of education is for  年 Years

Q.17 IPS修了後の予定 Plan after graduating from IPS (Mandatory) (必須回答項目)

   IPS修了後の予定を以下から1つ選択してください。
   Please select your plan after graduating IPS from follows.
IPS修了後の予定 Please select your plan after graduating from IPS from follows.

Q.18 Q.17で、その他を選択した場合のみ回答 Please fill out in the followings if your answer is "Others" in Q.17.

   Q.17で、その他を選択した方は、IPSを修了後の予定を入力してください。
   Please fill out your last institution if you selected Others at Q.17.(例/Example 高等専門学校)
IPS修了後の予定 Plan after graduating from IPS

Q.19 パスポートのコピー A copy of passport 未提出者対象 If you have not submitted a copy of your passport, please attach here.

   パスポートのコピー(見開き1ページ目:顔写真、氏名、生年月日、パスポート番号が記載されているページ)を添付してください。
   Please attach a copy of your passport of 1st page spread (A page which has your picture, name, birthday, passport number)
   Please push the right side bottom「参照」 and select the file. Your file will be uploaded.
パスポートコピー A copy of your passport 

Q.20 連絡先 Your e-mail address(Mandatory) (必須回答項目)

   記載内容についてお尋ねすることがありますので、メールアドレスを入力してください。 Please fill out your e-mail address so that there is a possibility to ask you about these information.

入国について About your entry

Q.21 旅券番号 Passport number

   パスポート番号を入力してください。パスポート未取得の方は、至急取得し、コピーをIPSへ提出してください。
   Please full out your passport number here.If you do not have your passport yet, please apply for it immediately and submit a copy of your passport to IPS Office as soon as you get it.
旅券番号 Passport number :

Q.22 旅券有効期限 Date of expiration of your passport

   パスポートの有効期限を入力してください。パスポート未取得の方は、至急取得し、コピーをIPSへ提出してください。
   Please fill out date of expiration of your passport.If you do not have your passport yet, please apply for it immediately and submit a copy of your passport as soon as you get it.
旅券有効期限 Date of expiration of your passport : 年 Year 月 Month 日 Day

Q.23 入国予定年月日 Date of entry(Mandatory) (必須回答項目)

   入国予定日を入力してください。ただし入学式の1カ月以上前の入国は避けること。
   Please fill out the your planning date entering Japan.But please don't enter Japan more than 1 month before enrolling IPS.
入国予定年月日 Date of entry : 年 Year 月 Month 日 Day

Q.24 上陸予定港 Port of entry (Mandatory) (必須回答項目)

   上陸する予定の空港または港名を選択してください。
   Please select an airport or a port where you will enter Japan.
   上陸予定港 Port of entry :

Q.25 同伴者の有無 Accompanying persons, if any (必須回答項目)

   日本国内で同居する家族を帯同する場合、「有」を選択。
   If you will enter Japan with your family who will live in Japan with you, please select 'Yes'. If not, please select 'No'.
有 Yes 無 No

Q.26 査証申請予定地 Intended place to apply for visa (Mandatory) (必須回答項目)

   右記のURLより、ご自身の申請地を確認し、入力してください。
   You can know the place you should apply for visa if you see the following website.  外務省ホームページ Japanese Embassies, Consulates
査証申請予定地名 Intended place to apply for visa :

Q.27 過去の出入国歴 Past entry into/departure from Japan (Mandatory) (必須回答項目)

   過去の出入国歴 Have you ever entered Japan?
有 Yes 無 No

Q.28 入国回数 How many times you entered Japan before

   Q.26で『有』を選択した場合に回答 Please fill out in the followings when the answer is "Yes" in Q.26.
日本に入国した回数を選択してください。Please select how many times you entered Japan from follows. :

Q.29 直近の出入国歴 The latest date you entered and left Japan

   Q.26で『有』を選択した場合に回答 Please fill out in the followings when the answer is "Yes" in Q.26.
The latest entry from 年 Year 月 Month 日 Day から To 年 Year 月 Month 日 Day

Q.30 犯罪歴の有無 Criminal record(in Japan/ overseas) (Mandatory) (必須回答項目)

   日本国内外を問わず、犯罪を理由とする処分を受けたことがあれば、「有」を選択してください。
   If you have criminal records in Japan or abroad, please select 'Yes'.
有 Yes 無 No

Q.31 犯罪歴の内容 Details of criminal record

   Q.29で『有』を選択した場合に回答 Please fill out in the followings when the answer is "Yes" in Q.29.   
犯罪歴の内容 Detail about criminal record :

Q.32 退去強制または出国命令による出国の有無 Departure by deportation/departure order(Mandatory) (必須回答項目)

   「有」を選択した場合、回数と直近の送還歴を別途お聞きします。
   If you select 'Yes',we will ask how many times you have and when the latest departure by deportation is.
有 Yes 無 No

日本滞在費の支弁方法等 Method support to pay for expenses while in Japan

  経費支弁者は、出願時に提出した預金残高証明書の名義と同一人物にしてください。
  Supporter should be the same person on the certificate of bank balance which has submitted to the admission office.

Q.33 滞在費支弁方法 Method of support to pay for expenses while in Japan (Mandatory) (必須回答項目)

   滞在費の工面方法を選択してください。複数選択可
   Please select the column of how to make your living cost in Japan. You can make multiple selections.
(1)本人負担 In case Applicant uses own saving
(2)在外経費支弁者負担 In case Supporter lives abroad
(3)在日経費支弁者負担 In case Supporter lives in Japan
(4)奨学金 Scholarship
(5)その他 Others

Q.34 月平均支弁額 An amount of support per month (average) (Mandatory) (必須回答項目)

   Q.33で選択した項目について、それぞれ1ヶ月当たりの金額を入力してください。(単位 unit:円 Yen)
   Please fill out amount(in Japanese yen) you will receive each month in each field.
(1)本人負担 Amount(per month) that Applicant can contribute.
(2)在外経費支弁者負担 Amount(per month) that Supporter living abroad contributes
(3)在日経費支弁者負担 Amount(per month) that Supporter in Japan contributes
(4)奨学金 Scholarship
 ※月々の受給金額 Amount(per month) of scholarship
(5)その他 Others

Q.35 滞在費を日本に持ち込む方法 Method of carrying money to Japan (Mandatory)

   滞在費を日本へ持ち込む方法を選択してください。複数選択可
   Please select how to carry your living cost in Japan. You can make multiple selections.
(1)外国からの携行 Carrying from abroad
(2)外国からの送金 Remittance from abroad
(3)その他 Others

Q.36 送金・携行等の金額 Amount of remittance from abroad or carrying cash to Japan

   Q.35で選択した項目について、それぞれの金額を入力してください。(単位 unit:円 Yen)
   また、(1)外国からの携行を選択した場合は、『携行者』と『携行時期』も入力してください。
   Please fill out the amount(in Japanese yen) in each field. In case of "Carring from abroad", plesae fill in "Name of the person carrying cash" and "When carrying cash to Japan" in each field.
(1)外国からの携行金額 Amount of carrying from abroad
 ※(1)携行者を入力してください。Who carrying cash?
 ※(1)携行時期を入力してください。When carrying cash to Japan
(2)外国からの送金金額 Amount of remittance from abroad
(3)その他 Others

Q.37 経費支弁者 Supporter

   Q.33で(2)在外経費支弁者負担、(3)在日経費支弁者負担、(5)その他を選択した場合、経費支弁者について入力してください。※経費支弁者は、提出の銀行残高証明書の名義と一致させてください。
   If you select (2)In case Supporter living abroad or (3)In case Supporter living in Japan or (4)Others in Q.33, please fill out follows.
   *"Supporter" means here the person on the certificate of bank balance you have already submitted to the admittion office.
氏名 Supporter's name
住所 Supporter's address
電話番号 Supporter's Phone number
職業(勤務先の名称)Supporter's Occupation(place of employment)
勤務先電話番号 Supporter's Work phone number
年収 Supporter's annual income(単位 unit:円 Yen)

Q.38 申請者との関係 Relationship with the applicant

   Q.37の経費支弁者との関係を選択してください。
     please select the relationship with the applicant from below.

Q.39 Q.38でその他を選択した場合のみ回答 Please fill out a relationship in the following field if you select "Others" in Q.38.

   経費支弁者との関係を入力してください。
   Please fill out the relationship with the applicant.

Q.40 Q.34で(4)奨学金を選択した場合、奨学金の支給機関を選択してください。複数回答可。
If you select (4)Scholarship at Q.34, please select an organization which provide scholarship from follows. You can make multiple selections.

   大学からの奨学金受給が決定している場合、その他を選択してください。
   If you will receive a scholarship from Waseda University, please select "Others".
奨学金支給機関 Organization of the scholarship

Q.41 奨学金支給機関名 The name of the organization of scholarship

Q.40で「公益社団法人または公益財団法人」もしくは「その他」を選択した場合のみ回答 Please fill out a relationship in the followings if the answer is "Public interest incorporated association or public interest incorporated foundation " or "Others" in Q.40.
公益社団法人または公益財団法人名
The name of Public interest incorporated association or public interest incorporated foundation
その他奨学金支給機関名
The name of the scholarship foundation of "Others" you selected in Q.40

在日親族および同居者 Family in Japan or co-residents

  日本に住む親族や同居家族がいる場合、以下に入力してください。いない場合は、入力する必要はありません。
  If you have a family or co-residents staying with you in Japan,please fill out follows. If you do not have, please leave follows blank.

Q.42 1人目の在日親族について入力してください。 Please fill out about the 1st person.

 〇疚 The 1st person's name :
 続柄 The 1st person's relationship with you :
 生年月日 The 1st person's birthday (例/Example) 1990/1/15 :
 国籍 The 1st person's nationality :
 勤務先・通学先 The 1st person's place of employment/school :
 在留カード番号 The 1st person's residence card number
     同居予定 Intended to reside with the 1st person or not
有 Yes 無 No

Q.43 2人目の在日親族について入力してください。 Please fill out about the 2nd person.

 ∋疚 The 2nd person's name :
 続柄 The 2nd person's relationship with you :
 生年月日 The 2nd person's birthday (例/Example) 1990/1/15 :
 国籍 The 2nd person's nationality :
 勤務先・通学先 The 2nd person's place of employment/school :
 在留カード番号 The 2nd person's residence card number
     同居予定 Intended to reside with the 2nd person or not
有 Yes 無 No

Q.44 3人目の在日親族について入力してください。 Please fill out about the 3rd person.

 氏名 The 3rd person's name :
 続柄 The 3rd person's relationship with you :
 生年月日 The 3rd person's birthday (例/Example) 1990/1/15 :
 国籍 The 3rd person's nationality :
 勤務先・通学先 The 3rd person's place of employment/school :
 在留カード番号 The 3rd person's residence card number
     同居予定 Intended to reside with the 3rd person or not
有 Yes 無 No

Q.45 4人目の在日親族について入力してください。 Please fill out about the 4th person.

せ疚 The 4th person's name :
 続柄 The 4th person's relationship with you :
 生年月日 The 4th person's birthday (例/Example) 1990/1/15 :
 国籍 The 4th person's nationality :
 勤務先・通学先 The 4th person's place of employment/school :
 在留カード番号 The 4th person's residence card number
     同居予定 Intended to reside with the 4th person or not
有 Yes 無 No

在留資格認定証明書送付先 The address for delivery of your certificate of eligibility

  入力された住所へ在留資格認定証明書を郵送します。Your certificate of eligibility will be sent to the entered address by EMS.

Q.46  以下の時期にEMSを受け取れる宛先を入力してください。 Please fill out the address you can receive EMS in the following time.(Mandatory) (必須回答項目)

   4月入学者へは2月下旬頃に郵送されます。 The certificate of eligibility of those who enroll in April is sent at the end of February.
   9月入学者へは7月下旬頃に郵送されます。 The certificate of eligibility of those who enroll in September is sent at the end of July.
郵便番号 Postal code
国 Country
住所 Address
受取人氏名 Name of Addressee
電話番号 Phone number
    受取人敬称 honorific title for the addressee
Mr. Mrs. Miss