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【留学センター】海外留学生安否確認フォーム/Confirmation of the Safety of International Students Sent from Waseda University [2]

1 学籍番号/Student ID Number

8桁で入力してください。(例:1A168091)/Enter your 8-digit Student ID Number. (ex:1A168091)

2 学部・研究科/Your School/Graduate School at Waseda


3 名前/Your name


4 安否状態を教えてください。/Please tell us whether you are safe.

無事である。/I am safe and left unharmed.
助けが必要である。/I need help.
その他/Other

5 「助けが必要である」「その他」と記載した場合の詳細/For those of you who have selected “I need help” or “Other” in the previous item, please describe your situation in detail.


6 保証人への連絡はついているか。/Have you contacted your guarantor?

連絡を取り認識された。/I contacted him/her and s/he confirmed my situation.
連絡をしたが確認されたかわからない。/I contacted him/her; however, do not know whether s/he has confirmed my situation.
まだ連絡をしていない。/I have not contacted him/her.

7 留学先国・地域/Country and region you are studying in

例:アメリカ ミネソタ州/Ex. Minnesota, US

8 留学先大学/The name of your host university


9 留学形態/The study abroad program you are on

EX/DD
CS-L/R
箇所間・私費/Program based on a departmental agreement/Studying at my own expense
短期留学/Short-term study abroad program
その他/Other

10 緊急連絡先(電話)/Emergency contact number (phone)


11 緊急連絡先(Eメール)/Emergency contact address (e-mail address)


12 帰国予定日(決まっている場合)/The date you are coming back to Japan (if already decided)


13 何か留学センターへ伝えるべきことがあれば自由記述してください。/Please write anything you think the CIE should know.